Kindes- und Erwachsenenschutz

Gefährdungsmeldung betr. eine erwachsene Person

Dieses Formular soll Ihnen als Raster für eine Gefährdungsmeldung an die KESB dienen. Das Formular ist nur soweit möglich auszufüllen. Sie können Ihre Gefährdungsmeldung auch mit einem einfachen Schreiben einreichen. Die Gefährdungsmeldung bitte an das Familiengericht im Bezirk am Wohnsitz der betroffenen Person senden.

Personen

Angaben zur Person, welche die Meldung erstattet
Vorname und Name:	     	
Strasse / Nr.:	     	
PLZ / Ort:	     	
Tel. Nr.:	     	
Mobile Nr.:	     	
E-Mail:	     	
Erreichbarkeit für Rückfragen:	     	
Beziehung zur betroffenen Person:	     	

Angaben zur betroffenen Person
Vorname und Name:	     	
Geschlecht: 	     	
Geburtsdatum:	     	
Tel. Nr.: 	     	
Mobile Nr.:	     	
E-Mail:	     	
Aktuelle Wohnadresse (Str. / Nr. / PLZ / Ort):	     	
Arbeitgeber / Arbeitsort:	     	
Hausarzt:	     	

Inhalt

Weshalb erscheint die betroffene Person hilfsbedürftig?
Möglichst konkrete eigene Beobachtungen mit Zeitangabe, Angaben über Dauer und Häufigkeit des Schwächezustands. Vermutungen und Informationen vom Hörensagen sind als solche zu bezeichnen
     	

Wurden bisher Bemühungen unternommen, um die Situation der hilfsbedürftigen Person zu verbessern?
	Ja			Nein

Falls ja, welche und mit welchem Ergebnis?:
     	

Sind Umstände oder Fähigkeiten der betroffenen Person oder ihres Umfelds bekannt, welche die Hilfsbedürftigkeit mindern oder beheben können?
     	

Gibt es wichtige Bezugspersonen der betroffenen Person? Falls ja, bitte Namen und Kontaktangaben nennen.
     	

Sind bereits andere Stellen mit der Unterstützung der betroffenen Person befasst (Öffentliche oder private Beratungs- oder Sozialhilfestellen, Medizinalpersonen)?
	Ja			Nein

Falls ja, welche?
     	

Weiss die betroffene Person von der Gefährdungsmeldung?
	Ja			Nein

Falls ja, wie hat sie darauf reagiert?
     	

Falls die betroffene Person eine fremde Muttersprache hat: Kann mit ihr eine Unterhaltung auf Deutsch geführt werden?
	Ja			Nein

Falls nein:
Muttersprache:	     	
Kenntnisse anderer Fremdsprachen:	     	

Weitere relevante Informationen?
     	

Schätzten Sie den Schutzbedarf als besonders dringlich ein? Weshalb?
      	

Wenn ja, Gefährdungsmeldung Familiengericht ev. telefonisch ankündigen.

Beilagen:
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Ort, Datum: ……………………………………..	Unterschrift: ……………………………………..